HPV enfeksiyonu çok yaygın bir enfeksiyon olup ABD‘de görülme oranı yenidoğanda %1, adolesan çağdaki gençlerde %20, 20-29 yaş arasında %40 olarak belirtilmiştir. 50 yaş ve üzerinde düşerek %5 civarında seyreder. HPV‘nin yüzden fazla tipi vardır ve kanser gelişimi açısından bir kısmı düşük riskli, bir kısmı ise yüksek risklidir. HPV enfeksiyonu yakın temas gerektirir ve mukozadaki hasar ve kişinin bağışıklığının düşük olması ile ilişkili olarak virus yerleşir ve çeşitli belirtiler ile karşımıza çıkar. HPV‘nin sıklıkla geçişi cinsel yolladır ve kondom koruyucu olmaz. Çünkü vajinal penetrasyon dışında labioskrotal geçiş de mümkündür. Ayrıca HPV bulaşması mukoza ve deri hasarının olması durumunda ortak kullanılan havlu vb. nedeniyle kaplıca, hamam gibi virusun daha uzun sure yaşayabileceği sıcak ortamlarda daha kolay olabilir. Sigara içen ve bağışıklık sistemini baskılayan aids gibi hastalığı olanlarda HPV ile birlikte serviks kanserine yakalanma olasılığı artmaktadır. Sigara içen kadınlarda karsinojen maddeler servikal (rahim ağzı) mukusta birikir ve yıllar boyunca içilen sigaralar ile giderek artan maruziyet rahim ağzı kanseri için risk oluşturur. Sigara içen, erken yaşta cinsel yaşamı başlayan, multipartner ve bağışıklık sistemini düşüren bir hastalığı olanlarda, uzun süre doğum kontrol hapı kullananlarda, çok doğum yapmış kadınlarda rahim ağzında prekanseröz lezyon ve serviks kanseri oluşma riski yüksektir.

Serviks kanseri oluşmadan önce rahim ağzında prekanseröz değişiklikler olur ve bu değişiklikleri vajinal smear dediğimiz bir test ile saptayabiliriz. Buradan dökülen hücrelerin jinekolojik muayene sırasında bir fırça ile alınıp incelenerek prekanseröz değişikliklerin anlaşılması mümkündür. Vajinal smearde normalin dışında atipik hücrelerin görünmesi prekanseröz lezyonun veya kanserin belirtisi olabilir. Prekanseröz lezyonları servikal intraepitelyal lezyon olarak tanımlarız ve üç sınıfa ayırırız; CİN 1, CİN 2 ve CİN 3. CİN (servikal intraepitelyal neoplazi) en sık 20’li yaşlarda rastlanır, rahim ağzı kanseri ise 40 yaş sonrası belirgin artar. Fakat karsinoma insitu dediğimiz erken evre rahim kanserinin pik yaptığı dönem 25-35 yaş arasıdır. Bu istatistik serviks kanserinin birden oluşmadığını ve bunun bir süreç olduğunu ve erken tanı için smear taramasının çok önemli olduğunu bize çok güzel bir şekilde göstermektedir.

CİN ve serviks kanseri gelişmesinde HPV infeksiyonu başlıca faktördür. CİN lezyonlarının %80’inden fazlasında ve tüm rahim ağzı kanserlerinin %99,7‘sinde HPV varlığı gösterilmiştir. HPV enfeksiyonu olan kadınların büyük çoğunluğunda CİN ve serviks kanseri gelişmez. Bağışıklık sistemi normal olan kadınların %90’ından fazlasında iki yıl içersinde HPV enfeksiyonu kendiliğinden geriler. Sadece %5‘inde smearde CİN belirlenebilir. 2 yıldan uzun yüksek onkojen HPV enfeksiyonunda CİN ve serviks kanseri gelişme ihtimali yüksektir.

Vajinal smearde anormal hücre görülen hastaları kolposkopi diye adlandırılan özel bir mikroskop ile rahim ağzını incelemeye alıyoruz. Rahimin içini döşeyen tek katlı kolumnar epitel ile vajinayı ve rahim ağzının bir kısmını döşeyen travmalara karşı dirençli çok katlı yassı epitel rahim ağzında birleşir. Buna orijinal bileşke (squamokolumnar bileşke) denir. Rahim ağzı kanserlerinin tamamına yakını bu bölge üzerinden kaynaklanır. Genç yaşta bu bölge rahatlıkla görülürken, ilerleyen yaşlarda ve kadının hormonal durumuna göre (örneğin gebelikte) servikal kanala doğru ilerler ve gözle görülmeyebilir. Kolposkopik muayenede bu bölgeyi görmek önemlidir. Görülmediği zaman bu bölgedeki hücresel değişikliği saptamak için servikal kanaldan örnekleme yapılmalı. Bu nedenle genç kızlarda bu bölge dışarda olduğu için ve kolumnar epitel travmalara dayanıklı olmadığı için HPV‘nin servikse tutunma olasılığı çok yüksektir. Kolposkopik muayenede şüpheli bir alan görürsek biopsi alabiliriz. Bu ağrılı bir işlem değildir, bu nedenle anesteziye gerek yoktur. Ancak ağrı eşiği düşük hastalarda ve servikal kanal örneklemesi gereken durumlarda anestezi gerekebilir.

Biopsi sonucunda CİN 1 ve düşük dereceli lezyon gelen hastalarda tedaviye gerek yoktur fakat CİN2- CİN3 yani orta ve ağır lezyonlarda tedavi gerekir. Sadece CİN2 olan adolesan kızlar istisnadır. Adolesan dönemde rastlanan CİN2 lezyonlarının çoğu kendiliğinden gerilediğinden takip edilebilir. CİN 1 prekanseröz bir lezyon olmasına ragmen kansere dönüşme oranı çok düşüktür, tedavi gerektirmez smear ve kolposkopi ile 2 sene sıkı takip edilir. Herhangi bir ilerleme olmaması durumunda 2 yılın sonunda rutin takibe geçilir. CİN 2 ve CİN 3 de ise rahim ağzının LEEP dediğimiz bir işlem ile çıkartılması ve tamamının incelenmesi önerilir. Amaç burada kansere dönüşme olasılığı %15’lere kadar yükselen lezyonların çıkartılmasıdır. Patoloji sonucunda CİN 2 veya CİN 3 cerrahi sınır temiz gelirse tedavi tamamlanmış olur ek bir ameliyata gerek kalmaz. Hasta 2 yıl boyunca 6 ayda bir smear takibine alınır. Erken evrede tümör boyutu 2 cm’in altında ise hastanın çocuk isteği dikkate alınarak organ koruyucu cerrahi (Trakelektomi, geniş konizasyon) tercih edilebilir. Rahim alınmayacağı için hasta gebe kalabilir. Fakat ileri vakalarda serviks kanseri ameliyatı (Wertheim ameliyatı) yapılır. Bu ameliyat rahim ve yumurtalıkların tamamen alınması ve karın içi lenf bezlerinin çıkartılması ile yapılan jinekolojinin büyük ameliyatlarından biridir. Hastalık ilerlemiş ise ameliyat yerine radyoterapi (ışın tedavisi) yapılır.

HPV‘ye karşı aşı geliştirilmiştir. Dörtlü aşı ülkemizde 2007 itibariyle yapılmaktadır. HPV virüsünün yüzden fazla tipi vardır, aşının içinde dört tip vardır. 16-18 nolu virüsler rahim ağzı kanserinin %70’inden, 6-11 nolu virüsler ise genital siğilin %90‘nından sorumludur. Henüz ülkemizde dokuzlu aşı olmamakla birlikte dokuzlu aşının da kullanıma girmesi ile birlikte dörtlü aşının sağlamış olduğu rahim ağzı kanserine karşı olan %80 koruma daha da artacaktır. Kadınlar HPV ile cinsel ilişkiye başladıktan sonra karşılaşmaktadır. Amaç bu dönemden önce HPV aşısı yapmaktır. Bu nedenle hedef yaş grubu 9-26 yaştır. HPV aşısı 15-26 yaş grubuna 0-2- 6. ayda olmak üzere 6 ayda tamamlanan üç doz şeklinde yapılır. 9-15 yaş grubuna ise 0 ve 6. ayda yapılan iki doz yeterlidir. Koldan yapılan bir aşıdır. 3 doz aşı olmuş birinin tekrar aşılanması konusunda bir bilgi yoktur. İlerideki çalışmalar bize aşı rapeli konusunda bilgi verecektir. Aşılama öncesi smear yapılması gerekmez. HPV enfeksiyonu geçiren hastalar da aşılanabilir. Aşı o anki hastalığın iyileşmesi konusunda fayda sağlamaz. Tedavi edici özelliği yoktur. Karşılaşacakları yeni HPV virüslerine karşı koruyucu olacaktır.

Erken teşhisin çok önemli olduğu rahim ağzı kanserinde vajinal smearin jinekoloji pratiğine girmesi ile birlikte birçok kadın için hayat kurtarıcı adımlar atılmıştır. Bugün artık HPV aşısı yaparak önümüzdeki 20 yıl için rahim ağzı kanserinde ciddi azalmalar olacağı düşünülmektedir. Genç kızlarımızı aşılayarak, yılda bir kez jinekolojik muayene olup ve vajinal smear yaptırarak serviks kanserinden korunabiliriz.

Yazı: Op. Dr. Filiz Candan Topuz