Bu içerik Prof. Dr. Nuri Danışman ve Doç. Dr. Ece Yapakçı'nın katkılarıyla hazırlanmıştır.

Gebelik ve diyabetin birlikte görülme sıklığı arttı. Bu duruma bağlı olarak; düşük, doğumsal anomaliler, fetusun ölümü, erken doğum, preeklampsi, amnion sıvısının artması, iri bebek, doğum yaralanmaları, sezaryen gerekliliği gibi gebelik ve doğum riskleri de yükselmektedir. Doğumdan sonra da riskler sürmekte, yenidoğan solunum hastalıkları, sarılık, hipoglisemi, hipokalsemi başta olmak üzere, çocukluk çağına kadar uzanabilen problemler görülebilmektedir.

Gebelikte diyabet nedir?

Diyabet, gebelikten önce annenin bir hastalığı olabildiği gibi gebelik sırasında gelişen fizyopatolojik süreçler ile de ortaya çıkabilir. Eğer gebelikten önce bilinen diyabet varsa, gerekli ise ağırlık kontrolü, eksersiz, diet ve yerinde ilaç kullanımı ile önlem alınması gerekir. Bu dönemde örneğin, hemoglobin A1c değerlerinin %6’nın altında tutulması, pek çok komplikasyonu önler görülmektedir. Günlük açlık ve tokluk kan değerlerinin belirli bir disiplinle takibi de gebeliğe hazırlıkta önemlidir. Diyabette damar tutulumunun en belirgin olabildiği retina ve böbrekler değerlendirmelidir. Tiroid fonksiyonları da gözlenmelidir. Gebelik sürecinde ortaya çıkabilen bozulmuş glukoz toleransı, geniş anlamda gebelik diyabeti olarak değerlendirilir. Olguların yaklaşık yüzde 90’ı bu gruptadır.

Gebelikte diyabet nasıl anlaşılır?

Gebeliği izleyen hekim, anne adayının özelliklerine göre, uygun gördüğü gebelik haftasında intolerans var mı, araştırır. Bu araştırmada en sık kullanılan metod, 50 gr Oral Glukoz Tarama testidir. Günün, gebe için uygun, herhangi bir zamanında açlık gerekmeden yapılır. Çıkan sonuçlara göre gerekirse tanısal tolerans testleri yapılır.

Gerek gebelik öncesi, gerek gebelikte ortaya çıkmış diyabette benzer izlem ve yönetim akışı ve riskler vardır. Medikal tedavi gereksin gerekmesin, bilinçli ağırlık takibi, yürüyüş ağırlıklı günlük egzersiz, dengeli su alımı, kontrollü beslenme ve takviye alımı temel kurallardır. Kadın doğum ve Perinatoloji uzmanları iletişim halinde olmalıdır. Endokrin Metabolizma uzmanları başta olmak üzere; oftalmoloji, nefroloji, kardioloji gibi pek çok bilim dalının konsultasyonu gerekli olabilir. Yani multidisipliner bir yönetim esasdır. İnfeksiyon, steroid kullanımı, preeklampsi gibi durumlar gebelikde diyabeti kırılgan hale getirip, kontrolü zorlaştırabilir. Örneğin, ender de olsa görülebilen diyabetik ketoasidoz hastane yönetimini gerektirecek önemli bir klinik tablodur. Artan fetal anomali oranları detaylı ultrasonografik incelemeleri ve fetal ekokardiografiyi zorunlu kılar. İntrauterin fetal kayıp riski nedeni ile 32-36 haftalar arası, haftalık, sonrasında haftada iki kez fetal iyilik halinin değerlendirilmesi önerilir. İri bebek de sık görüldüğü için fetal büyümenin dikkatli takibi gerekir.

Doğum zamanlaması ve yolu, ayrıca akciğer maturasyonu ile ilgili tam bir konsensus olmamakla birlikte, maternal ve fetal bulgular her olguda kişiselleştirilerek 36. haftadan sonra, eylem planlanır. Sezaryen doğum oranı yüksektir. Tahmini fetal ağırlığın 4000 gram olduğu olgulardan başlayarak, özellikle 4500 gram ve üstü belirlenen fetuslarda sezaryen akılcıdır. Doğum tercihen, neonatoloji uzmanının ve yenidoğan yoğum bakım ünitesinin bulunduğu merkezlerde yapılmalıdır.

Diyabetik anne bebeklerinde fetal komplikasyonlar artmıştır; konjenital malformasyonlar, fetal büyüme anormalliklleri, ölü doğum gibi. Erken doğum, solunum sıkıntısı, hipoglisemi ve elektolit dengesizlikleri gibi yenidoğan dönemine ait komplikasyonlar da sık görülür. Gebelik öncesi sağlanan ve gebelik boyunca devam eden iyi kan şekeri kontrolü, fetal ve neonatal sonuçların da iyi olmasını sağlar. Doğum sonrası erken dönemde başlayan emzirme ve anne sütü ile beslenme, gebelikte diyabetin neden olduğu bazı olumsuz etkilerin azalmasına yardımcı olur.

Gebelik öncesinde diyabetiniz varsa...

Gebelik öncesinde diyabeti olan kadınların bebeklerinde konjenital anomali görülme riski normal populasyonun 3 katı artmıştır. Bu artış özellikle kan şekeri kontrolü kötüyse çok daha yükselir. Bu gebelerin bebeklerinde kardiyovasküler sistem, merkezi sinir sistemi, üriner sistem ve mide-barsak sistemine ait anomaliler görülebileceği gibi, ölü doğum riski de artmıştır.

Maternal diyabet, bebeğin anne karnında büyümesi üzerine de etkilidir. Gebelik öncesi diyabeti olan, özellikle diyabetik nefropatisi olan kadınlar gebe kaldıklarında, plasental kanlanmada yetersizliğe bağlı olarak, fetusta kısıtlı büyüme gözlenebilir ve bu bebekler ‘düşük doğum ağırlıklı’ doğarlar. Fazla fetal büyüme ve bebeğin doğum ağırlığının gebelik haftasına göre 90 persentilin üzerinde olmasına daha sıklıkla rastlanır. Gebelik haftasından bağımsız olarak, doğum ağırlığının 4000 gramdan fazla olması ‘makrozomi’ olarak adlandırılır. Makrozomik bebeklerin doğum kanalında sıkışmaları, doğum travması riskini arttırır. Zor doğum sırasında doğum salonunda bu bebeklere uygun şekilde müahale edilmesi ve gerektiğinde Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde deneyimli doktor ve hemşireler tarafından izlenmesi, kalıcı bir hasar oluşmaması için kritiktir.

Doğum sonrası diyabetik anne bebeklerinin hipoglisemi yönünden yakın takibi gerekir. Çünkü ağır, devam eden hipoglisemi kalıcı nörolojik sekellere neden olabilir. Zamanında uygun müdahale ve takip ile risk azalır.

Yine bu bebeklerin doğum sonrası solunum sıkıntısı yaşama riskleri de artmıştır. Çünkü bu bebeklerde akciğer gelişimi geridir ve doğum sonrası akciğerlerin açık kalmasını sağlayan sürfaktan adı verilen maddenin üretimi de yetersizdir. Solunum sıkıntısı olan bebeklere doğum sonrası solunum desteği sağlanması gerekebileceğinden, doğumun yenidoğan uzmanı bulunan ve Yenidoğan Yoğun Bakım hizmeti verebilen hastanelerde gerçekleştirilmesi gerekir.

Erken doğum riski olan gebelere, bebeğin akciğer gelişimini hızlandırmak üzere yapılan antenatal kortikosteroid uygulaması, aynı zamanda gebenin kan şekerinin de yükselmesine neden olabileceğinden, bu uygulamanın yapılıp yapımayacağı kararının, takip eden kadın doğum uzmanı tarafından yarar-zarar dengesi gözetilerek verilmesi uygun olur.

Diyabetik anne bebeklerinde kalp kasının düzensiz büyümesinden kaynaklanan hipertrofik kardiyomiyopati riski de artmıştır ve ağır durumda kalp yetmezliğine neden olabilir. Doğum sonrası bu bebeklerin kardiyak açıdan da değerlendirilmesi gerekir. Yine diyabetik anne bebeklerinde kanda kalsiyum ve magnezyum düşüklüğü gibi elektolit dengesizlikleri ve polisitemi olarak adlandırılan kırmızı kan hücrelerinin oranınında artış da görülebilir. Bebeklerin bu riskler açısında da değerlendirilmesi ve tedavi edilmesi gerekebilir. Polisitemisi olan diyabetik anne bebeklerinde yenidoğan sarılığı da daha fazla görüleceğinden, sarılık yönünden de dikkatli olunması gerekir.

Gebelikte diyabet hem kadın sağlığı hem de anne karnından başlayarak ömür boyu devam eden etkileri nedeniyle yenidoğan sağlığı açısından önemli bir sorundur ve multidisipliner bir yaklaşımla dikkatli takibi gerekir.