Tüp bebek tedavisi sürecinde embriyonun rahme yerleşmesini sağlamak, erkeklerde sperm azlığı durumunda daha fazla sperm elde edebilmek gibi çeşitli amaçlarla ek tedavi yöntemlerine başvuruluyor. İleri laboratuvar teknikleri ile tüp bebekte başarı şansı da artırılmış oluyor.

Tedaviye yardımcı olan en yaygın uygulamalar:

• Cerrahi sperm arama
• Destekli yuvalama
• Preimplantasyon genetik tanı
• Blastokist transferi
• Embriyo dondurma
• Endometriyal ko-kültür
• Tüplerin çıkartılması

Cerrahi sperm arama (PESA, PTSA, TESE) nedir?

Erkeğin menisinde hiç sperm olmaması durumunda (azospermi) mikroenjeksiyon işleminde kullanılacak olan spermin testislerden alınması gündeme gelmektedir. Bu uygulamanın başlaması ile erkek kısırlığı konusunda devrim yaşanmıştır. Tıkanıklığa bağlı azospermi olgularında, kanalların içine ince bir iğne ile girilerek sperm aranır (PESA).

Tıkanmanın olmadığı durumlarda işe problem daha karışıktır. Bu durumlarda erkek yumurtalığının çeşitli bölümlerinde çok kısıtlı da olsa bir üretim söz konusu olabilmektedir.

Yumurtalığın çeşitli bölümlerinden çok sayıda küçük parça alınarak bu parçaların içerisinde sperm hücresi aramak gerekmektedir. Parçalar iğne ile (PTSA) ya da açık cerrahi ile alınabilir (TESE). Bu teknikle hastaların yaklaşık %60`ında sperm bulunabilmektedir. Üretim bozukluğuna bağlı azospermi olgularında gebelik oranları biraz daha düşüktür.

Destekli yuvalama işlemi nedir?

Yardımcı üreme tekniklerine başvuran çiftlerin yarısından fazlasında, embriyo gelişmesine rağmen gebelik olmamaktadır. Döllenme olmasına rağmen gebelik oluşmamasının kaynağı muhtemelen embriyonun rahme yerleşme safhasında oluşan bir sorundur. Embriyonun rahim içine yerleştirilmesini takiben değişik olaylar oluşmaktadır. Embriyo bölünmeye ve büyümeye devam etmekte, belli bir boya erişince kendisini çevreleyen zarı (zona pellusid) yırtarak endometriyum olarak adlandırılan rahim içindeki dokunun derinliklerine yerleşerek büyümesine burada devam etmektedir.

Gebeliğin oluşmamasının en önemli nedeni embriyonun bu zarı yırtarak dışarıya çıkamaması ve dolayısı ile rahim duvarına yerleşememesi olduğu kabul edilmektedir.

Bu problemi çözmek için embriyoyu çevreleyen bu zarda transfer işlemi öncesi kimyasal veya mekanik yöntemlerle küçük bir delik açılarak embriyonun bu zarı yırtması ve rahim duvarına yerleşmesi sağlanmakta. Yapılan bilimsel çalışmalar bu yöntemle gebelik oranlarında hissedilir bir yükselme olduğunu göstermektedir.

Destekli yuvalama işlemi şu şekilde uygulanmaktadır: İlk olarak embriyo mikroskobik bir tüp yardımı ile duvarından emilerek sabitleştirilmekte daha sonra yine mikroskobik bir iğne ile embriyo duvarından teğet geçilerek iki noktada delik açılmaktadır. Embriyo, rahim içinde büyümesi devam ederken zayıf olan bu noktalarda zarını delebilmektedir.

Preimplantasyon genetik tanı (PGT) nedir?

Preimplantasyon Genetik Tanı (PGT), ailesinde genetik hastalıklar olan çiftlerin ya da uygulanan tedavilere cevap vermemiş interfil ailelerin tüp bebek yöntemi kullanılarak sağlıklı bebeğe kavuşmalarını sağlayan yeni bir genetik tanı yöntemidir.

Bu teknikte çiftlerden elde edilen embriyolar tek tek incelenerek genetik olarak sağlıklı olan embriyolar, anormal embriyolardan ayrılır ve anne adayına genetik olarak normal olduğu saptanan embriyolar transfer edilir. Bu sayede genetik bozukluğu olan çocuğa sahip olma riski yüksek olan çiftler için hamilelik en başından kontrol altına alınmış olur.

Tüp bebek tedavisinde olumsuz sonuçların başlıca sebeplerinden biri kromozom anomalisi dolayısıyla meydana gelen düşüklerdir. Bu nedenle PGT, özellikle ileri yaştaki IVF hastalarına ait oositlerde C.1 gibi yüksek oranda kromozom anomalisine rastlanması sebebiyle ileri yaş anne adaylarına önerilmektedir.

Ayrıca ülkemizde sıklıkla görülen talasemi ve orak hücreli anemi genetik hastalıkların gebelik öncesi analizi de PGT ile yapılabilmektedir. Gelişen genetik teknikler ve bilgiye ulaşma olanaklarının artması çiftlerin, PGT ve diğer prenatal tanı yöntemleri hakkında sağlık merkezlerine başvurmalarını kolaylaştırmıştır. Asıl amacı aileleri sağlıklı bebeklerine kavuşturmak olan IVF, Preimplantasyon Genetik Tanı’nın uygulanması ile birlikte başarıya ulaşma konuşunda bir adım daha atılmasını sağlamıştır.

Blastokist transferi nedir?

Son dönemlerde geliştirilmiş medium sistemleri kullanılarak embriyo canlılığı laboratuvar ortamında daha da uzatılmış ve buna bağlı olarak günümüzde tüp bebek merkezlerinde, daha yüksek gebelik oranlarının elde edildiği 5. ya da 6. gün transferleri yaygınlaşmaya başlamıştır. Bu uygulamaya blastokist transferi adı verilir.

Embriyonun ana rahmine tutunmadan önce ulaştığı en son aşamaya blastokişt aşaması denir.

Blastokist transferinin avantajları:

• Gelişim potansiyeli daha iyi olan embriyoları seçebilme

• Canlılığı yüksek olan daha az sayıda embriyo transfer ederek çoğul gebelik olasılığını azaltması

• Embriyo gelişimini daha iyi gözleyebilme

• Embriyoları en yüksek gelişim potansiyeline sahip oldukları dönemde yani blastokist aşamasında döndürebilme

• Preimplantasyon genetiği uygulayan merkezlerde trophectoderm (blastokiste ait iç hücre tabakaları) biopsisi uygulayabilmek ve bu doku embryonik olmadığı için etik problemleri ortadan kaldırabilmek.

• Embriyo canlılığının incelenebileceği metodlara fırsat tanıması.

Embriyo dondurma nedir?

İnsan gametlerinin ve embriyolarının dondurulmasının tüp bebek pratiğinde büyük önemi vardır. Tüp bebek uygulamalarında çoğul gebelik riskini en aza indirmek için genel yaklaşım en fazla üç embriyo transfer etmektir. Bu durumda akla gelen ilk soru elde edilen fazla embriyoların ne şekilde değerlendirileceğidir.

Bu şekilde elde edilen fazla embriyoların dondurulması hastaya hem ekonomik, hem de psikolojik bir avantaj sağlamaktadır. Ayrıca dondurulan embriyolar transfer edileceği zaman hasta herhangi bir tedaviye gereksinim duymamaktadır. Embriyo dondurma işlemi tüp bebek uygulamalarında başarı şansını arttıran bir işlem olarak da değerlendirilebilir.

Embriyo dondurma ve çözme işlemi, embriyolar kimyasal maddelerle (kriyoprotektan) dengelendikten sonra soğutulması ve -196°C sıvı nitrojen içinde depolanması, çözüldükten sonra da kriyoprotektan ortamından uzaklaştırılarak ileri gelişimi sağlamak için özel kültür ortamlarının içine alınmasıdır.

Her iki işlem de çok dikkatli yapılmalıdır. Rutin tüp bebek ve mikroenjeksiyon uygulamalarında embriyo dondurma ile gebelik oranları değişmektedir. Aynı siklusta gebelik elde edebilmiş ve kalan embriyolar dondurulmuş ise bu kez gebelik oranı %40 kadar olmaktadır. Çiftlerden izin belgesi alınarak dondurulan embriyolar Türkiye’de 1997 yılında yürürlüğe giren bir yasa ile üç yıl boyunca sıvı nitrojen içerisinde saklanabilmektedir.

Endometriyal ko-kültür nedir?

Bu yöntemde tedaviye başlamadan önceki ay rahim içinden alınan küçük bir parça (Endometriyal biyopsi) yapay olarak laboratuar ortamında hücre kültürü yapılarak geliştirilir. Embriyolar bu hücre tabakasının üzerine konarak büyümeleri izlenir.

Ko-Kültür özellikle 1990’lı yılların başlarında embriyo kültür ortamlarının embriyoları ileri gelişim aşamalarına kadar desteklemedikleri için ortaya atılmış bir yöntem olup bugün araştırma dışında pek kullanılmamaktadır. Ko-kültürlerin tekrarlayan tüp bebek başarısızlıkları olan çiftlerde kullanılması ile gebelik oranlarının arttığını gösteren bir çalışma vardır (Spandorfer 2003). Bugüne kadar diğer araştırmacılar tarafından benzer sonuçlar yayınlanmamıştır. Çalışmanın en önemli zayıf noktası ise randomize diye tabir edilen grupların rastgele seçilmemiş olmasıdır.

Ayrıca gebelik oranlarını artırıcı etkinin ko-kültüre mi yoksa rahim içinde oluşturulan kontrollü travmaya mı bağlı olduğu tartışmalıdır. Ko-kültürlerin popülaritesini kaybetmesindeki en önemli neden ise son yıllarda kullanılan ve embriyo gelişimini 5-6. güne kadar destekleyen ardışık kültür ortamlarının çıkmış olmasıdır. Bu ortamlarda blastokist aşamasına giden embriyo oranı ko-kültür yapılanlardan farksız ve hatta daha iyidir.

Tüplerin çıkartılması

Tüplerin tıkalı olduğu bazı durumlarda içerisinde sıvı birikmekte (hidrosalpenks) bu durum tüp bebek başarısını %30-50 oranında azaltmaktadır. Ultrasonografide tüplerin içinin sıvı dolu olduğu saptanırsa tüp bebekten önce laparoskopi ile tüplerin çıkartılması veya bu işlem teknik olarak imkânsız ise (geçirilmiş mükerrer karın cerrahisine bağlı yapışıklıklar nedeni ile) rahme bitişik oldukları yerden bağlanmaları çiftin tüp bebekteki gebelik şansını artırmaktadır.