Sezaryen sonrası vajinal doğum

Daha önce sezaryen olmuş bir gebenin doğum için önünde 2 olasılık vardır: Tekrar sezaryen olmak ya da normal doğurmayı denemek. Doğum vajinal yolla gerçekleşirse bunun adı SSVD (Sezaryen Sonrası Vajinal Doğum) olur. SSVD denemesi sırasında her doğumda olabilecek bir sebepten sezaryen gerekebilir, ya da birazdan açıklayacağım rüptür nedeniyle acil olarak sezaryen yapılması gerekebilir.

Bazen sezaryen planlanmışken doğum o kadar hızlı ilerler ki, anneyi sezaryene almaya vakit kalmadan bebek doğar. Bu da SSVD’dir elbette ama SSVD aslında artısı ile eksisi ile önceden düşünülmesi ve planlanması gereken, gerekli hazırlık ve tedbirlerin alınmasından sonra yapılması daha uygun olan, belli riskler içeren bir doğumdur. Riskleri nedeniyle hep bunlar konuşulsa da, SSVD doğumda sezaryene göre daha az kanama, daha az enfeksiyon, daha kısa iyileşme süresi söz konusudur. Anne için vajinal doğumu tecrübe etme ve major abdominal cerrahi geçirmeme avantajı vardır. Büyük aile düşünenler için çok sayıda sezaryen olmanın ilerde getireceği histerektomi (rahim alınma), bağırsak veya mesane yaralanması, kan transfüzyonu (nakli), enfeksiyon ve plasenta previa ve accreta gibi anormal plasentasyon problemleri risklerinin azalması demektir. Rahimde geçirilmiş sezaryen sayısı arttıkça bebeğin eşinin (plasentanın) doğum yolunu kapatacak şekilde aşağıda olması (previa) yada rahim kaslarına doğru fazla yapışması (acreata) riski artar. Bu da anne ve bebek için riskli bir durumdur.

Rüptür nedir?

Doğum sırasında rahim kasılarak hem bebeği aşağı doğru iter, hem de rahim ağzını çekerek açar. Bu sırada sertleşir ve doğum sancısı olarak adlandırılır. Gelir, 1 dakika kadar sürer, peşinden 2-3 dakika gevşeme dönemi olur. Bu nedenle ben sancı yerine dalga demeyi tercih ediyorum. Bu konuda daha önce yazmıştım.

Rahminde geçirilmiş sezaryene ait bir yara izinin olması, kaslar arasında zayıf bir bölge olduğu anlamına gelir. Doğum dalgaları sırasında bu zayıf bölgeden yırtılma meydana gelebilir. Buna RÜPTÜR denir. Daha doğum başlar başlamaz da olabileceği gibi, son kasılmada da olabilir. Kimde olacağını, ne zaman olacağını ön görebilecek bir yöntem yoktur. Bazı kişiler SSVD denemeleri sırasında daha fazla rüptür olma riski taşırlar, bazıları daha az. Mesela daha önce vajinal doğum yapmış olan annelerde ve doğum daha yeni başlamışken çoktan 4-5 cm açıklığı olan gebelerde, SSVD denemesi sırasında rüptür riski çok düşüktür. Buna karşın birden fazla sezaryen olmuş, yaşı ileri, kilolu annelerde, kilolu bebek varlığında, iki sezaryen arası sürenin kısa olduğu gebelerde rüptür ihtimali çok artmıştır. Bu faktörlerin riski ne kadar arttırdığı, başka ne gibi faktörlerin olduğu buraya yazılamayacak kadar detay konulardır. Bir gebenin kendine özgü bulguları ile kendi doktorunun yüz yüze bunları değerlendirmeleri gerekir. SSVD denemesi yapılması kontrendike olan durumlar, eşinin doğum yolunu kapatması gibi SSVD olmasa bile doğum yapılması kontrendike olan durumlar, daha önceki SSVD denemesinde rüptür yaşamış olanlar ve klasik kesi ile sezaryen olmuş olanlardır.

Rüptür olduğunda artık doğum mümkün değildir, sezaryen gerekir. Bütünlüğü bozulduğu için artık rahim bebeği dışarıya itemez. Bazen kasılmalar durur, bazen rahim tamamen kasılı kalır. Önceden olmayan, dalga aralarında da geçmeyen bir ağrı başlayabilir. Eğer yırtılma olan bölgede kanama varsa bebekte stres bulguları (kalp atım hızı anormallikleri) ve annede iç kanama belirtileri olabilir. Rüptür olup olmadığını her zaman hemen anlamak mümkün olmayabilir. Çoğu rüptür anneye ya da bebeğe ciddi bir zarar vermeden sezaryen ile tedavi edilse de her 6 rüptürde bir kalıcı sakatlanma yada ölüme kadar gidebilen ciddiyette sorunlar çıkabilir. Bu nedenle rüptür şüphesi dahi varsa acilen sezaryen yapılmalıdır. En ideal koşullarda rüptürü olur olmaz tanısanız ve hemen sezaryene alsanız bile bebek buna bağlı olarak kaybedilebilir. Ancak bebeğin kaybedilmesi ihtimali, herhangi bir ilk doğumdaki ihtimale neredeyse eşittir.

İdeal koşullarda ve sezaryen oranının %30 olduğu ülkelerde SSVD denemek isteyen annelerin yaklaşık %70’i bebeklerine vajinal doğum ile kavuşabilirler. Bu aslında SSVD denemenin herhangi bir ilk doğum kadar başarılı olma ihtimali olduğunu gösterir. Anne ve bebek için en sağlıklı sonuç başarılı olmuş bir SSVD doğumda elde edilir. Eğer rüptür ya da rüptür şüphesi nedeniyle acilen sezaryen yapılmışsa, bu doğum planlı yapılmış bir tekrar sezaryenine göre çok daha risklidir.

Bu nedenle eğer bir kadında doğumun gerçekleşme ihtimali yüksek, rüptür riski düşük ise normal doğum denemek sezaryen olmaktan daha iyi bir seçenek iken; tersi doğru ise SSVD seçeneğinden uzaklaşıp, planlı olarak sezaryen yapmak daha iyi bir karardır. Bu kararı vermek kolay da değildir, her ailenin beklentilerine, isteklerine, SSVD yapma koşulları olup olmadığına göre değişir. Bir gebe ve doktoru için milyonda bir risk bile kabul edilemez iken, başkası için %1-2 risk denemeye değer olabilir.

Unutmamak gerekir ki risksiz seçenek yoktur. Eğer SSVD son derece tehlikeli, tekrar sezaryen tamamen güvenli olsaydı, tartışılacak hiçbir şey olmaz, tüm dünyada bir kere sezaryen olanlara hep tekrar sezaryen yapılırdı. Kanıta dayalı tıbba göre ise SSVD uygun vaka seçimi şartıyla güvenlidir. Yani daha önce sezaryen olmuş bir gebede doğuma engel bir durum yoksa, rüptür ihtimalini arttıran ciddi bir faktör yoksa, aile istekli ve bilinçli ise, rüptür gelişip gelişmediğini takip edecek ve tespiti halinde sezaryene alabilecek doğum ortamları varsa SSVD yapılabilir.

Ancak ülkemizde bu koşullar pek yok. Ya doğumhaneler fazlasıyla kalabalık, takip çok mümkün değil ya da anestezi ekibi icapçı ve hızlı müdahale imkânı kısıtlı. Aileler ise istekli ancak çoğu zaman sorumluluk almak konusunda bilinçsiz. Doğumu doktorun yaptırdığı bir şey olarak gördüğümüz ve seçenekler arasında kararı ona bıraktığımız için tüm yük doktora biniyor. "SSVD yapabilir miyim?" diye sorduğunuzda, en uygun aday bile olsanız cevap "evet, yaparsın" olamaz. Uygun vaka demek, vajinal doğum ihtimali %60dan yüksek, rüptür riski %1den düşük demektir. Burada sayılara takılmayın çünkü bunu hesaplayan bir bilgisayar programı mevcut değil. Biraz da eldeki veriler ve kişisel tecrübelerle tahmin var işin içinde. "SSVD için uygun vakasın" demek "bebeğin vajinal yolla doğacak ve sana ya da bebeğine hiçbir şey olmayacak" demek değil, ama öyle algılanıyor. Geleceği görme yeteneğimiz olsa ve bu gebede şu saatte rüptür olacak diye görebilsek onu önceden sezaryene alırız. Ya da olmayacağını bilsek, doğsun diye uğraşırız. Sonuçta anne için de bebek için de en sağlıklısı normal doğum.

Her doğumda bir şey olabilir. Herhangi bir doğumda bir sıkıntı yaşandığında kimse bunu öngöremedin diye doktora bir şey demez. (Daha doğrusu denmemeli ama onda bile deniyor) SSVD’de bir şey olduğunda ise hemen, sorgusuz sualsiz "baştan sezaryene alsaydı" deniyor. Çok istekli görünen aileler de "bilseydik böyle olacağını, hiç kalkışır mıydık?" diyebilirler. Benim bildiğim SSVD rüptürü kökenli böyle bir dava yok. Ama her an olabilir. O zaman doktor ortada kalır. Gebe için %1 risk demek doktor için "Yüzüncü SSVD’de olacak" demek. Doktor olarak “SSVD yapıyorum” dediğiniz anda 1 sene içinde böyle bir durumla karşı karşıya kalacaksınız demektir. Standart hastane polikliniklerinde SSVD isteyen gebeye bu yazıda yazdıklarımı enine boyuna anlatmanız, aranızda bir güven ilişkisi kurmanız mümkün değil. Dolayısıyla devlet hastanesinin rutin işleyişi içinde doktorlardan SSVD hizmeti sunmaları bugün için beklenemez. Ancak özel çalışan doktorlar bu emeği sarf edecek koşullara sahip, bu da SSVD seçeneğini bu maliyeti karşılayacak durumu olmayan gebeler için gündemden çıkarıyor maalesef. Buna SSVD isteyen gebeler haklı olarak isyan ediyorlar ancak isyanlarını haksız olarak SSVD kabul eden muayenehane hekimlerine yöneltiyorlar.

Yapılması gereken SSVD için koşulların yaratılması için çaba göstermek olmalı. Mesela her ilde uygun bir hastaneyi SSVD için uygun hale getirmek bir seçenek olabilir. Uygun hastane yeterli değil, SSVD düşünen gebeler doğum konusunda, SSVD risk ve avantajları konusunda bilinçlenmeli ve sorumluluk almalılar. Ayrıca her doğumda olduğu gibi SSVD’de de, kanıta dayalı tıbba uygun hareket edildiği halde yaşanan olumsuz sonuçlarda hekimler korunmalıdır. Bunlar başarılabilir ise sezaryen olmuş annelerin hepsine olmasa bile, uygun durumda ve istekli olanlara SSVD bir seçenek olarak sunulabilir. Her 3 doğumdan ikisinin sezaryen ile olduğu ülkemizde bu giderek artan bir ihtiyaçtır. Bebeklerine normal doğumla başlayan bir hayat sunmak, kendileri de doğum yapma tecrübesini yaşamak isteyen kadınlar istisna değildir.

SSVD sadece bazı kadınların istediği bir özel prosedür değildir. Sezaryen oranının düşürülmesine de katkı sağlar. Defalarca sezaryen olmuş kadınların ve bu kadar yüksek oranda sezaryen ile doğmuş bebeklerin varlığı halk sağlığı açısından da bir sorundur. SSVD artınca tekrarlayan sezaryen oranı düşer. Ayrıca SSVD için uygun koşullar yaratmak demek doğum ortamını düzeltmek, gebeleri bilinçlendirmek, doktorları kaygılarından arındırmak demektir. Bu ilk kez yapılacak sezaryen oranlarını da düşürecektir. Bu açıdan bakarsak, SSVD için uygun koşulları yaratmak, SSVD adayı sayısını azaltmak olacaktır.