Doğumların güvenliği için

Kadınlar her yerde doğum yapabilirler. Evde, yolda hatta geçenlerde medyada örneğini gördüğümüz üzere uçakta bile... Doğumların çoğu doğal akışına bırakılırsa sorunsuz ve rahatça gerçekleşir. Hele doğru ortamda yapılıp kesintisiz, bire bir ebe desteği sağlanırsa... Ne var ki doğumların bir kısmında tıbbi yardım gerekebilir ve bu yardım çoğunlukla dakikalar içinde yapılmalıdır. Bir kadın doğum uzmanı olarak şunu içtenlikle söyleyebilirim: İnsanın kendi evi, doğum için seçilebilecek en güzel ortamdır. Şu bazı doğumlarda tıbbi müdahale gerekme meselesi olmasa herkes evinde ebesiyle doğum yapar, ebe bir sorun fark ettiğinde hastaneye geçilir, “doğumhane” diye bir servis kurmamıza gerek kalmazdı.

Doğumhaneyi herhangi bir hastane odasından ya da kadının evinden farklı kılan şey bir sorun yaşandığında bunu tespit edecek olanaklara ve zamanında müdahale edecek imkânlara sahip olmasıdır. Biz doğumhaneleri bu amaca hizmet etmesi için kurduk.

Sonra maalesef amacımızdan epey saptık! Doğumhane deyince sanki "doğumun olabileceği tek yer" gibi algıladık. Müdahale imkânlarını bulunduruyoruz diye her doğuma müdahale etmeye ve her doğumda müdahale yapılmasını talep etmeye başladık. Kadınlar doğurmak değil, "doğurtulmak" üzere doğumhaneye başvurmaya başladılar. Hâliyle doğurtan doktor olunca doğum gerçekleşemezse ya da sorunlu bir doğum olursa bu durum direkt doktorun hatası olmaya başladı. Üstelik doğumhanelerin genel koşullarını da doğum yapmaya uygunsuz hâle getirdik. Işıklar ve seslerle dolu, kalabalık bir ortam içinde bir kadının doğum yaparken ihtiyaç duyacağı yegâne şey olan “yalnızlığın ve dinginliğin” zıttı bir mekân yaratmış olduk.

Süreç içerisinde bu uygun olmayan ortamda doğum yapmak istemeyen anneler parasını vermeyi göze aldıkları daha özel koşullara talip oldular. Böylelikle her köşe başına özel hastaneler açıldı. Her özel hastanede iki üç kadın doğum uzmanı, kişi başı ayda 50-70 doğum yaptırmaya başladı. Hesaplarsanız bu, günde en az bir doğuma tekabül eder. Bir doktorun hafta sonu, bayram seyran, gece gündüz demeden her gün işe gidip çalışması mümkün değil elbet. Üstelik doğumun ne kadar süreceği belli değilken, patronunuz yatırdığınız hastanın odasını en geç 48 saat sonra başka hastaya vermek isterken, doğumun gerektirdiği sabrı göstermek de mümkün değil.

Koşullar belirtildiği gibiyken doğum zamanlaması yapmaya zorlandı hekimler. Doğum başlar gibiyse bekleyip de bütün geceyi gebeyle geçirmektense doğumu hızlandırmak daha mantıklı gelmeye başladı. Diğer tarafta ağır aksak ilerleyen bir doğum için bekleyip de yine de sonunda sezaryen gerektiğinde ve üstüne üstlük aileler de "Kızıma boşuna çektirdiler" diyerek doktor üzerinde baskı kurduğunda hekimler için bir gece daha ailelerinden uzak kalmaktansa beklemeden sezaryen yapmak daha kolay olmaya başladı. Doğum biraz zorlaştığında gebelerin bazısı da "İstediğimde sezaryen olamayacağımı bilseydim para ödeyip özel hastaneye gelmezdim" diye serzenişte bulundular. Bu yaklaşımlar nedeniyle sezaryen oranları özel hastanelerde aldı başını gitti.

Duruma bir de hastanelerin gözünden bakalım. Sizler ki "Doğumuma benim doktorum girsin" diye direten bir gebe grubuna hitap ediyorsunuz. Doğumhaneyi kurdunuz. Her zaman bir ebe bulunacak şekilde personel istihdam ettiniz. Arada sırada bir apandisit ya da başka bir acil ameliyat olduğunda gelecek ameliyathane personelini icapçı olarak ayarladınız. Doktorlar da hastaları olduğu sürece geliyor ancak onlara da nöbet tutturmak pek mümkün değil. Çünkü ertesi gün poliklinikte randevuları var. Nöbet ertesi çalışma, 36 saat aralıksız çalışmak demek. 24 ya da 36 saat olsa da bir insanı ayda en fazla beş altı gece bu şekilde çalıştırabilirsiniz. Bir branşta nöbetçilik sistemiyle çalışma ayarlayacaksanız, o branşta çalışan en az 6 kişi olmak zorunda. (6×5=30) Ama hastaneniz altı uzmana yetecek kadar hastaya hizmet verecek durumda değil. 7/24 nöbet usulü doğum hizmeti verebilmek için en az altı kadın doğum uzmanı, 6 ebe, 6 anestezist, 6 anestezi teknisyeni ve 6 ameliyathane hemşiresi gerekli. Ayda 50-100 doğumunuz varsa bu doğumlardan kazanacağınız parayla bu personeli çalıştırmanız mümkün değil.

Zaten iki ya da üç doktorunuz var, onların da günde bir ya da iki doğumları oluyor. Çoğu da planlı sezaryen ya da mesai saatleri içinde olması için uğraşılmış doğumlar olunca mesai dışına birkaç gecede bir doğum kalıyor, onu da icapçıları evinden çağırdığınızda hallediyorsunuz.

Bunun kadın doğumcu açısından anlamı şu olur ama: Gece 2’de bir doğuma acil müdahale gerekirse ameliyat ekibi en erken 40 dakikada ameliyat yapmaya hazır oluyor. SSVD gibi bir doğumda rüptür olursa bu kabul edilemeyecek bir süredir. O yüzden böyle bir hastanede SSVD hastası kabul edilmiyor. Çünkü SSVD ve rüptür ilişkisi çok net. Boynunda bir tur da olsa kordon olan bir gebede, çatısı biraz dar olan bir gebede, iri bebek olma ihtimali biraz artmış bir gebede ya kalp atışları düşerse, ya omuz takılırsa? O zaman da müdahale için 40 dakika çok uzun bir süre. Bunu göze almamak için en ufak bir riskte ya hemen sezaryen yapılıyor ya da mesai dışı zamana kayacak doğumlarda beklemek yerine sezaryene meylediliyor.

Doğumun en sağlıklı şekilde ilerlemesi için zamana saygı çok önemli bir kavram. Doğum kendi başlamalı, kendi ilerlemeli. Bu sırada kadına uygun ortam sunulmalı, süreç doğru şekilde desteklenmeli. Gebe rahatsız etmeden takip edilmeli, bir sıkıntı varlığı tespit edildiğinde de hızlıca müdahale edilmeli.

Bunun için doğum fizyolojisine uygun ortam sağlanmalı, yeterli sayıda ebe ile her gebeye iki ebe kesintisiz, birebir destek sunulmalı, gerektiğinde de kadın doğum ve anestezi doktorları gerekli müdahaleyi dakikalar içinde gerçekleştirmeli.

Bütün bu sistemi bir doktorun gerçekleştirmesini isterseniz doktorun hem ortamın fizyolojik hâlde kalmasını sağlamasını, hem birebir destek olmasını hem de her daim acil müdahale için hazırda beklemesini istiyorsunuz demektir. Hem de 37-42. haftalar arasındaki 5 haftalık sürede, 5 saat mi 15 saat mi 50 saat mi süreceği belli olmayan bir süreçte. Bu arada diğer hastalarına da bakamaz, çünkü devamlı sizinle olması gerekir.

Bir doktorun bunu bu şekilde yapabilmesi için ayda en fazla 5-10 gebenin doğumunun sorumluluğunu alması gerekir. Bu da ayda 50-100 doğum yaptıran doktora doğum başına ödenen ücretin 10 katının bu doktora ödenmesi gerektiği anlamına gelir ki bu da maliyetleri çok arttırır. Adınız da paragöz ya da sosyetik doktora çıkar. Kimse gebenin ihtiyacı olan optimum koşulları sağladığınızı görmez.

Bu şekilde çalışmak ekonomik olmaz. Devlet hastanesinde çalışırsanız günde 10-20 doğumun sorumluluğu sizde olarak az personelle çok iş çıkarmaya çalışırsınız ama en azından nöbetinizi tutar, evinize gidersiniz. Özel hastanede de geceniz gündüzünüz olmadan çalışırsınız ama mesai dışı saatlerde aldığınız riski kimse görmez.

Sağlık personeli mesai dışı saatlerde iki farklı usulde çalışabilir: Nöbetçi personel hastanededir ve hastane dışına hiç çıkmaz. İcapçı personelse gerektiğinde yaklaşık 20 dakika içinde kendisine ihtiyaç duyulan yere gelecek şekilde hastane dışında olabilir. Çoğu özel hastane resmî ya da kaçak olarak acil durumlarda gebenin kendi doktoru gelene kadar orada olacak bir kadın doğum uzmanı ayarlar. Bu bazen son sene asistanı olur, bazen aslında devlet memuru olan, yani tam gün yasası nedeniyle devlet hastanesi dışında çalışmasına izin verilmeyen bir doktor olur. Her halükârda gerektiğinde zorunlu tıbbi müdahaleyi yapma becerisine sahip biridir. Bu kişiler "kaçak çalışıyor" statüsünde olsalar da aslında bozuk sistemin güvenlik siboplarıdır.

Gebe doğuma geldiğinde icapçı doktor hastaneye gelene kadar geçen sürede bir terslik çıksa hastaya kim, nasıl müdahale edecek belirsizdir. Bu durum çok çok nadir olur. Olduğunda da çoğunlukla gebe ameliyathaneye alınana kadar doktor da yetişir. Ama “Çekirge bir sıçrar iki sıçrar...” diye bir söz var. Bin gece her arandığınızda hastaneye gidecek şekilde organize edersiniz hayatınızı ama bir gece bu organizasyonda bir yanlış anlama, bir aksaklık olur, o gece de bin doğumda bir olacak bir sorun ortaya çıkar. Milyonda bir de olacak olsa o felaket sizin sorumluluğunuzda olan bir gebenin başına geliverir.

İşte bu yüzden 7/24 hastanede hazırda bulunan anestezi doktoru ve kadın doğum uzmanı olmadıkça orada doğum olmamalı, oraya doğumhane denmemeli. Bu da ya en az 6 doktorun nöbetleşe çalıştığı sistemde olur ve gebeler doğumuna hangi doktorun gireceğini seçemez ya da istediği doktorun gelmesinin maliyetini karşılar.

Şu andaki sistemimiz ikisinin arasında olup "Milyonda bir ne ki, bişi olmaz abi!"ci bir sistem. Sonra da milyonda bir o beklenen şey olduğunda da sorumluluk o doktora ya da o hastaneye yıkılmakta.

Doğum ekonomik anlamda çok ucuz bir olay. Zaten olay akışına bırakırsanız kendiliğinden gerçekleşiyor. Uygun ortam maliyeti bir ameliyathane kurmaya kıyasla çok düşük. Bir doğumda çalışacak 2 ebenin personel maliyeti de ucuz. İlaç derseniz sorunsuz bir doğumda masraf 5 TL’yi zor geçer. Her doğumu planlı sezaryenle bile yapsanız maliyetler bir robotik cerrahi ya da kemoterapi gibi işlemlere göre çok düşüktür. Ama hep unutulan bir nokta var: Güvenli doğumlar için ayda bir doğum da olsa yüz doğum da olsa bir doğumhaneyi 7/24 çalışır hâlde tutmak için gerekli personel istihdamı maliyeti aynıdır. Ücretlendirmenin birim iş başına yapıldığı sistem sağlıkta bu yüzden işlemez. Ya çalışan, emeğinin karşılığını alamaz ya da güvenlikten ödün verilir ya da sezaryen oranının artması şeklinde sağlıksız sonuçlar doğurur.

Devlet anne ölümlerini önlemek konusunda çok ciddi çaba harcıyor. Sezaryen oranının düşürülmesi de bu kapsamda önemli. Hem sezaryen oranını düşürmek hem milyonda bir yaşanacakları önlemek istiyorsak doğum sistemimizin değişmesi gerekiyor.

Öncelikle ebeliğin güçlenmesi gerekiyor. Doğumda önemli olan bire bir ebe bakımının kalitesidir. "Doğumuma benim seçtiğim doktor girsin" isteğinin altında o ebelik bakımını o doktorun kendisinin ya da uygun gördüğü ebenin yapmasını istemek yatar. Şefkatli ve destekleyici bakım ve bir patoloji varsa bunun zamanında tespitidir istenen. Tespit edilmiş patolojiyi uzmanlık diplomasına sahip her kadın doğumcu tedavi eder. Herhangi bir uzmanın altından kalkamayacağı patolojiler için kanama ekipleri kurmak, yüksek riskli gebeleri önceden yollamak için zaten sistemler kuruluyor. Bahsettiğimiz düşük riskli gebelerin sorunsuz olması beklenen doğumlar yani rutin obstetrik bakım.

Bence artık bir doktora endeksli obstetri sistemini terk etmemiz gerekiyor. Gebeler kendilerini doğurtacak doktor bulmak yerine doğum yapacakları merkezleri seçmeli. O merkezler de ister özel olsun ister devlete ait, ne kadar anne dostu hizmet verdiklerine göre birbirleriyle rekabet etmeli. Ama merkezler de her daim ebeleri birebir kesintisiz bakım ve takip yapacak donanım ve sayıda olmalı. Gerekli müdahaleyi yapacak doktorlar ve ameliyathane koşulları da ister nöbet usulü, ister icap hâlinde ama sadece müdahale gerektiğinde gelinmesi değil, doğum olduğunda standby durumunda olacak şekilde hazır olsun. Ancak tüm personelin emeği birim iş başına değil, çalışma süresi oranında ve hakkı yenmeyecek, başka yollar aranmasına gerek duydurmayacak düzeyde olsun.

Bu maliyeti karşılamak için büyük merkezler daha ekonomik olacaktır. Ama sırf ekonomik olması için koğuş sistemi gibi doğum fizyolojisini bozacak çözümler bulmak yerine sigortanın yapılan işin gerçek maliyetini karşılaması gerekir.

Unutmamak gerekir ki bu maliyet şimdi ne kadar yüksekmiş gibi gözükse de sistem hatası nedeniyle sakat kalan çocukların ya da yüksek sezaryen oranının getirdiği sonuçların vicdani ve mali maliyetlerinin yanında yine de az olacaktır. Kadınlarımızın sağlıklı doğum yapması ve doğumlarından travmatize değil, mutlu çıkma ortaklıklarının artmasının yeni nesillere olan etkisinin değeri ise paha biçilmez.